Dès les années 30, le radiologue hollandais Ziedses-des-Plantes établit les principes de base de la tomographie couplée à un ordinateur. Ce n'est que dans les années 60 que les éléments indispensables à sa réalisation sont réunis. Se basant sur les travaux de Oldendurf (1961), Hounsfield arrive en 1969 à mettre au point le scanner de première génération. Les premières applications concernent surtout le crâne et son contenu. Depuis, le champ d'application du scanner s'est étendu au corps entier, y compris aux voies urinaires.

Le scanner donne des images en coupes transversales du corps humain ou d'un de ses segments.

Un ou plusieurs faisceaux de rayon X traversent le corps en le balayant par tranches successives et, plus récemment, selon un mouvement hélicoïdal continu. On étudie leur cheminement au travers des tissus et on réalise une image anatomique en coupe, dont les contrastes et les détails sont fonction de la pénétration et de l'absorption de ces rayons dans les diverses couches du corps. Les nuances ainsi obtenues dépendent de la densité du tissu exploré.

Pour une exploration de l'appareil urinaire, le patient doit se présenter à jeun. Il ne doit pas avoir subi d'examen radiologique avec produit de contraste les jours précédents, ce qui risquerait de gêner l'interprétation.

Au début de l'examen, une perfusion est mise en place au pli du coude pour pouvoir, si nécessaire, injecter par voie intraveineuse le produit iodé. Comme en urographie , il sera capté par les reins puis éliminé par les voies urinaires qui seront ainsi plus visibles.

Toutes les images obtenues sont enregistrées. Elles peuvent parfois faire l'objet de reconstitutions tridimensionnelles et, puisque les voies urinaires sont opacifiées, on peut réaliser au besoin des clichés d'urographie classique dans le même temps que l'exploration par scanner.

L'uroscanner peut être demandé en urgence (à la suite d'un traumatisme, d'une infection urinaire aiguë, d'une insuffisance rénale d'apparition brutale, d'un signe de rejet sur rein greffé) et en dehors de l'urgence (recherche d'une tumeur ou de lésions chroniques, surveillance d'une pathologie déjà connue ou en cours de traitement. La vessie et la prostate peuvent également être explorées par la tomodensitométrie ou scanner (lire Indications : la prostate et la vessie).

Les contre-indications absolues au scanner sont rarissimes. Seront écartées les femmes enceintes (au cours du premier trimestre de la grossesse surtout). Certains facteurs de risque (passé allergique, affections cardiaques, pulmonaires, diabète) seront pris en compte. On évitera enfin l'examen dans les jours suivants une exposition radiologique avec produit de contraste (estomac, intestin grêle, côlon).

Syndromes tumoraux

On diagnostique une tumeur rénale si on constate : une anomalie des contours du rein, une hypertrophie localisée du tissu cortical, un épaississement d'une lèvre du hile, la présence d'une "masse" de densité différente ou non du tissu rénal avoisinant.

On distingue trois types de pathologies :

les syndromes tumoraux qui ne concernent pas les tissus : kystes simples à contenu purement liquide ; kystes multiples, polykystose. Ici, la mesure de la densité est primordiale. Tout kyste ayant une densité supérieure à 20 unités Homsfield (UH) devant être considéré comme suspect.

les syndromes tumoraux bénins :angiomes, angiomyolipome , oncocytomes , tumeurs à rénine (rare).

les syndromes tumoraux malins se caractérisent par :

• l' adénocarcinome à petites cellules. C'est le cancer du rein le plus fréquent. Il est découvert plus facilement depuis la pratique de plus en plus fréquente des examens d'imagerie modernes, en particulier de l'échographie. Au scanner, il apparaît une masse, tumeur rénale plus ou moins régulière, hétérogène, parfois calcifiée. Après injection, la lésion apparaît souvent très vascularisée , avec de fréquentes zones nécrosées . Le scanner permet la recherche d'une extension locorégionale , veineuse et lymphatique.

• des métastases rénales uniques ou multiples. Elles sont le résultat de l'envahissement du rein par des cellules malignes, issus le plus souvent d'un cancer développé à distance ( mélanome , poumon, rein, pancréas, sein). Dans ces cas, on est parfois amenés à pratiquer une ablation d'un fragment de tumeur (biopsie) pour reconnaître la lésion d'origine (primitive).

Pathologie infectieuse

• Pyélonéphrite aiguë : la TDM est utile pour les renseignements qu'elle fournit sur l'état du parenchyme rénal, la loge rénale et les voies excrétrices. Elle va permettre de différencier pyélonéphrite primitive, isolée, ou pyélonéphrite secondaire, consécutive à une anomalie préexistante des voies urinaires. Seuls les clichés avec injection de produit de contraste peuvent visualiser les zones très denses provoquées par l'atteinte infectieuse.(affectieuse ?)

• Abcès du rein : les zones de faibles densités ou ischémiques ont laissé la place à une cavité purulente, souvent entourée d'un liseré hyperdense.

Reins transplantés

La TDM va intervenir chaque fois que l'échographie est insuffisante. On peut distinguer les complications chirurgicales de la transplantation (survenant dans les suites immédiates), des complications médicales, plus ou moins tardives.

Les complications chirurgicales :

• Lymphocèle : collection liquidienne située souvent au-dessous du pôle inférieur du rein greffé (greffon), contenant du liquide lymphatique, homogène, avasculaire , non cloisonné.

• Urinome : collection liquidienne située au niveau du hile, ou en périphérie du greffon, contenant de l'urine qui s'opacifie lentement après injection du produit de contraste.

• Abcès : collection liquidienne plus dense, hétérogène, souvent accompagnée d'un syndrome infectieux.

• Hématome : collection hyperdense (sang frais) ou hypodense entourée d'une coque prenant le produit de contraste (hématome plus ancien).

Les complications médicales de la greffe rénale peuvent être diagnostiquées par TDM : pyélonéphrite, trouble de la perfusion rénale. Les dysfonctionnements du rein greffé seront plutôt explorés par IRM.

Traumatisme du rein

L'exploration TDM est impérative en cas de traumatisme grave, permettant d'apprécier les lésions du parenchyme rénal (fracture, déchirure), les ruptures des voies excrétrices et les ruptures arterio-veineuses, qui constituent une urgence chirurgicale externe. Les séquelles de traumatisme (rétrécissement des voies excrétrices, collections périrénales , infectées ou non) pourront également être explorées par TDM.